Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание
Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы с типичными проявлениями, «визитной карточкой» которого является сочетание болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом, выраженным терапевтическим эффектом небольших доз преднизолона, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет. Разработанные современные классификационные критерии призваны облегчить своевременную постановку диагноза, однако не умаляют важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Приводится дифференциальная диагностика РПМ. Несмотря на классический дебют и дальнейшее течение заболевания, своевременная диагностика значительно запаздывает, что обусловлено низкой осведомленностью врачей о данной патологии. Представлен клинический случай у пациентки в возрасте старше 50 лет. У больной наблюдались двусторонние боли в области плечевого пояса и повышение острофазовых показателей крови, также имелись утренняя скованность более 45 мин, двусторонний синовит плечевых суставов, отсутствие повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, что позволило расценить это состояние как РПМ. Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона. Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза. После назначения глюкокортикоидов пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах.
Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, классификационные критерии, глюкокортикоиды, острофазовые показатели крови.
Для цитирования: Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;25(1):48-52.
Bashkova I.B.1, Busalaeva E.I. 1,2
1 Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
2 Institute for Advanced Training of Doctors, Cheboksary
Rheumatic polymyalgia (RPM) is an inflammatory disease of the musculoskeletal system with typical manifestations, the most noticeable of which is a combination of pains in proximal muscle groups with a high acute phase inflammatory response, high efficacy of small doses of prednisolone, and which develops exclusively in people over 50 years old. The modern classification criteria are designed to facilitate the timely diagnosis, though careful collection of anamnesis and examination of the patient are of a great importance too. Differential diagnostics of RPM is given. Despite the classic debut and the further course of the disease, timely diagnosis is significantly delayed, which is due to low awareness of doctors about this pathology. A clinical case in a patient aged over 50 years is presented. The patient had a bilateral pain in the shoulder area and an increase in the acute phase blood values, the morning stiffness for more than 45 minutes, bilateral synovitis of the shoulder joints, no increase in the level of rheumatoid factor and anti-bodies to the cyclic citrullinated peptide, which allowed diagnosing RPM. A good effect of using prednisolone was an additional sign. Inadequate knowledge of physicians regarding the possible development of RPM in elderly patients, became the reason for a late verification of the diagnosis. After the appointment of glucocorticoids, the patient returned to the initial body weight within a month. The subfebrility and arthritis of peripheral joints was fully relieved, the volume of active movements in the joints was restored.
Key words: rheumatic polymyalgia, classification criteria, glucocorticoids, acute phase blood values.
For citation: Bashkova I.B., Busalaeva E.I. Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 48–52.
Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Описан клинический случай данного заболевания.
Ведение
Клиническая картина РПМ
Диагностика РПМ
Облигатным признаком РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч по методу Вестергрена. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 [2]. Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ [6], которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы [2]. Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.
Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом (ГКА), до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА [2, 7]. С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979) [8]. Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии (табл. 1) [9]. Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% [10].
Приводим собственное наблюдение
Пациентка М., 71 год, самостоятельно обратилась на прием к ревматологу с жалобами на сильные боли, охватывающие область шеи и верхнего плечевого пояса. Боли носили двусторонний, постоянный характер, усиливались при движении, в т. ч. и ночью, при каждом изменении положения тела, кратковременное облегчение состояния приносил прием простых анальгетиков или НПВП. Также беспокоила скованность, наиболее выраженная утром после пробуждения (сохранялась более 1 ч) или любого длительного периода неподвижности. Болевой синдром сопровождался ограничением активных движений в суставах, пациентка нуждалась в посторонней помощи при выполнении элементарных бытовых и гигиенических действий. Еще одной жалобой было онемение пальцев кистей и трудности при сжатии кистей в кулак. Из конституциональных проявлений обращали на себя внимание повышение температуры тела до 37,5° С (на протяжении последних 4–5 нед.) и похудание на 5 кг за 4 мес.
С 2010 г. наблюдалась у терапевта по поводу двустороннего коксартроза, проводились краткосрочные курсы приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прогрессирующий характер поражения тазобедренных суставов и стойко сохраняющийся болевой синдром стали причиной последовательного проведения тотального эндопротезирования обоих суставов (2013, 2014 г.). В амбулаторных условиях дальнейшее лечение остеоартроза не проводилось.
Резкое ухудшение состояния – с июня 2017 г., когда впервые отметила появлений болей в суставах и мышцах верхнего плечевого пояса и области шеи. В течение нескольких недель интенсивность суставно-мышечных болей нарастала, присоединились ночные боли, затруднения при самообслуживании, стала отмечать ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Появление онемения пальцев обеих кистей, парастезий (усиливались по ночам) послужило поводом к обращению к неврологу. При обследовании выявлен синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва), носивший двусторонний характер. В июле 2017 г. в условиях травматологического отделения одного из городских стационаров были выполнены пластика карпальной связки левой кисти и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия пациентки в послеоперационном периоде не последовало, было предложено выполнение аналогичного оперативного вмешательства на другой кисти, от проведения которого она отказалась. Следует обратить внимание, что в условиях стационара не было обращено должного внимания на резкое повышение острофазовых показателей крови (СОЭ по методу Вестергрена – 78 мм/ч, СРБ – 53 мг/л).
Интенсивный суставно-мышечный синдром с конституциональными проявлениями, сохранение высокого лабораторного воспалительного ответа, отсутствие эффекта от приема НПВП послужили поводом к обращению пациентки к ревматологу в сентябре 2017 г. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, выражение лица страдальческое. Нуждается в посторонней помощи при раздевании. Диффузный отек кистей, кисти с трудом сжимаются в кулак. Выявлено ограничение активных движений в обоих плечевых суставах, при заведении рук за спину и за голову, болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей, лучезапястных суставов. Узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Послеоперационные рубцы по передненаружной поверхности обоих бедер. По внутренним органам и системам – без особенностей.
По результатам дообследования: ревматоидный фактор (РФ) – 1,0 Ед/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 7 Ед/мл (при верхней границе – до 17). Тиреотропный гормон – 4,02 мМЕ/л (при верхней границе – до 3,4) в отсутствие изменения сывороточного уровня тиреоидных гормонов. В протеинограмме отмечалось повышение содержания альфа-2-глобулинов в отсутствие изменения уровня общего белка. Уровни КФК, ЛДГ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция оставались в пределах референсных значений. Антинуклеарные антитела не обнаружены.
При проведении УЗИ плечевых суставов выявлены двусторонний синовит плечевых суставов, бурсит сумки подлопаточной мышцы, более выраженный справа.
Таким образом, у пациентки в возрасте старше 50 лет с двусторонними болями в области плечевого пояса и повышением острофазовых показателей крови (обязательные критерии) определялись дополнительные критерии: утренняя скованность более 45 мин (2 балла), отсутствие повышения в сыворотке крови РФ и АЦЦП (2 балла), двусторонний синовит плечевых суставов по результатам УЗИ (1 балл), что позволило расценить это состояние как РПМ.
Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона в дозе 15 мг/сут, отмеченный через 3 сут от начала приема ГК.
Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза (спустя 4 мес. от дебюта заболевания) и необоснованного проведения хирургического вмешательства. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч (по методу Вестергрена) и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается.
В таблице 2 представлены основные заболевания, которые включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при установлении диагноза РПМ, и их отличительные особенности, позволяющие исключить данные состояния.
Лечение РПМ
alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Число оборотов в минут (RPM) — что эта за характеристика и зачем она нужна?
У каждой физической величины есть единица измерения (и не одна). RPM (Rounds Per Minutes) — это единица измерения угловой скорости вращения. Ни в коем случае не характеристика. Такая единица должна равняться единице измерения угла делить на единицу измерения времени. (Градус, радиан, оборот) в (секунду, минуту, час, год). 1 RPM — это один полный оборот (360 градусов, 6,2832. радиан) за одну минуту (60 секунд, 1/60 часа). Применяется очень часто в технике и в быту. Скорость вращения дрели, шпинделя станка, барабана стиральной машины, грампластинки — принято измерять именно в RPM. 1 RPM = 360 град./мин. = 60 RPH = 1/60 RPS = 6,2832. рад./с
Число оборотов в минуту (RPM) — это величина, равная числу оборотов вокруг своей оси какого-либо вращающегося механизма, части какого-либо механизма за единицу времени, равную одной минуте. Наиболее часто числом оборотов в минуту характеризуется вращение поворотного стола (turntable) проигрывателя виниловых пластинок, где существуют стандартные скорости вращения (приблизительно 33, 45, 78 оборотов в минуту), вращение коленчатого вала у автомобилей, частота вращения которого определяется специальным прибором — тахометром, частота вращения вала любого электродвигателя, когда эта величина важна для работы всего механизма, в котором он задействован, и эту величину необходимо точно отстраивать. В более глобальных масштабах — наша планета тоже имеет определённую частоту вращения вокруг своей оси, равную 1/1440 от оборота в минуту (то есть совершает один оборот вокруг своей оси за 24 часа). В некоторых механизмах и системах частота вращения в минуту важна в большей степени, в некоторых — в меньшей, но в конечном итоге изменение этой величины приводит к изменению параметров работы всей системы в целом, а в случае с планетами — даже в планетарном масштабе.
Детский рпм что это
разработка пластовых месторождений
Источник: http://donntu.edu.ua/russian/strukt/inffr/rpm.html
Пример использования
Российская партия мира
резак пиротехнический малогабаритный
резерв предупредительных мероприятий
реле промежуточное «меньше»
Республиканская партия Молдовы
Молдова, полит.
Источник: http://www.regnum.ru/allnews/186036.html
рота подводных мостов
Словарь: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. — М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. — 318 с.
роторная погрузочная машина
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Российский профсоюз моряков
организация, РФ
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Нижегородская обл., организация
- РЭМОС-ПМ
- РПМ
РЭМОС — Пермские моторы
г. Пермь, организация
редуктор переднего моста
регулятор прижимного масла
в маркировке, энерг.
размер прожиточного минимума
Источник: http://ipocredit.ru/news/319107/
распоряжение правительства Москвы
Словарь сокращений и аббревиатур . Академик . 2015 .
Полезное
Смотреть что такое «РПМ» в других словарях:
РПМ — авиац. радиопоглощающий материал … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого
РПМ — радиопоглощающий материал реле промежуточное меньше рота подводных мостов роторная погрузочная машина … Словарь сокращений русского языка
направление использования средств РПМ — направление использования средств РПМ: Участие в финансировании комплекса предупредительных (превентивных) мероприятий и (или) отдельного предупредительного (превентивного) мероприятия за счет средств РПМ. Источник: ГОСТ Р 51702.2 2000:… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
резерв предупредительных мероприятий (РПМ) — резерв предупредительных мероприятий (РПМ): Резерв, формируемый в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными документами в области страхования, средства из которого направляют на финансирование предупредительных… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Радиопоглощающие материалы и покрытия — Передняя кромка поворотного ПГО многоцелевого истребителя Eurofighter Typhoon выполнена из радиопоглощающего материала … Википедия
Радиопоглощающие материалы — или РПМ и Радиопоглощающие покрытия или РПП представляют класс материалов, применяемых в технологии снижения заметности («стелс технология») для маскировки средств вооружения и военной техники от обнаружения радиолокационными средствами… … Википедия
Радиопоглощающие материалы — (РПМ) особый класс композиционных материалов, состав и структура которых обеспечивают эффективное поглощение электрической энергии (в результате преобразования ее другие виды энергии, главным образом в тепловую) в диапазоне радиоволн. РПМ… … Энциклопедия техники
радиопоглощающие материалы — (РПМ) — особый класс композиционных материалов, состав и структура которых обеспечивают эффективное поглощение электрической энергии (в результате преобразования ее в другие виды энергии, главным образом в тепловую) в диапазоне радиоволн.… … Энциклопедия «Авиация»
радиопоглощающие материалы — (РПМ) — особый класс композиционных материалов, состав и структура которых обеспечивают эффективное поглощение электрической энергии (в результате преобразования ее в другие виды энергии, главным образом в тепловую) в диапазоне радиоволн.… … Энциклопедия «Авиация»
Безэховая камера — Акустическая безэховая камера … Википедия